domenica 11 gennaio 2009

NERVO FRENICO E BLOCCO INTERSCALENICO


ANATOMIA: il nervo frenico origina prevalentemente dal ramo anteriore del IV nervo cervicale e,in una piccola parte, dal ramo anteriore dei nervi cervicali III e IV. le sue radici si riuniscono a livello del margine laterale del muscolo scaleno anteriore,decorrendo poi anteriormente ad esso. il tronco del nervo penetra nel torace passando tra l’arteria e la vena succlavia, e quindi medialmente all’arteria toracica interna. in seguito, scende insieme ai vasi pericardio-frenici, medialmente alla pleura mediastinica, fino a raggiungere il diaframma il blocco del plesso brachiale per via interscalenica è un ottimo blocco per interventi chirurgici condotti sulla spalla, ma è gravata da un'alta incidenza (c.a. il 100% Urmey Anesth. analg. 1991;72;498-503) del blocco del nervo frenico con paralisi dell'emidiaframma omolaterale. Quando si utilizza la tecnica con ENS, la stimolazione del nervo frenico con contrazione involontaria del diaframma ci porta a pansare di ridirigere l'ago e portare la punta più posteriormente, poichè il nervo frenico decorre anteriormente rispetto al plesso, seguendo il ventre muscolare posteriore dello sternocleidomastoideo. tale effetto collaterale deve essere seriamente considerato soprattutto in popolazioni a rischio quali: forti fumatori o pazienti affetti da gravi broncopneumopatie croniche ostruttive, stato di insufficienza respiratoria secondaria ( farmaci miorilassanti, pneumectomizzati, etc.) in questi pazienti è consigliabile evitare tale blocco, o associarlo ad anestesia generale per controllare la funzione respiratoria. la paralisi del diaframma viene valutata con:
  • ecografia: usando una sonda convex, in TM-mode, a bassa frequenza posizionata sul fianco del paziente, si può osservare quello che viene denominato movimento paradosso (durante l'inspirazione il movimento del muscolo è diretto cranialmente invece che verso l'addome)
  • spirometria: il paziente previa chiusura delle vie aeree nasali,in posizione seduta, effettua una espirazione forzata, vengono calcolati i seguenti parametri (FVC; FEV1; FEV1/FVC;PF)

VANTAGGI DELL'USO DEGLI ULTRASUONI:

  1. individuare le strutture nervose target (tronchi principali)
  2. evitare e/o ridurre il blocco del frenico
  3. osservare le varianti anatomiche delle strutture nervose in real time (vedi più avanti)
  4. valutare lo spread dell'anestetico locale attorno alle strutture nervose e ridurre al minimo il volume (5-10 ml)
  5. si riduce il blocco del nervo frenico dal 100% con tecnica ENS al 45% U.S.
    Br J Anaesth. 2009 Jan;102(1):142; author reply 142-3.

Per eseguire il blocco del plesso brachiale per via interscalenica, utilizziamo una sonda lineare ad alta frequenza HFL 6-13 mHz ed ago USC polimedyc da 50 mm in plane. la sonoanatomia è costituita da SCM (sternocleidomastoideo) SA (scaleno anteriore) SM (scaleno medio) A (carotide)V(giugulare) NF (nervo frenico) NV (nervo vago) C4-C5-C6 (tronchi sup-med-inf). i tronchi appaiono come strutture ipoecoiche con dei margini iperecogeni, il nervo frenico appare come una struttura iperecoica circolare di circa 1,5 mm.

MAPPA DEL FRENICO

abbiamo valutato in 40 pazienti tramite la guida U.S. la posizione del nervo frenico, e creato una vera e propria mappa del nervo.

reference= "Ultrasound Phrenic Nerve Imaging And Monitoring Of The Ipsilateral Diaphragmatic Paresis" Author: Ceccoli Andre

SCALENO ANTEROLATERALE 46% DEI PZ.
SCALENO POSTERO LATERALE 15% DEI PZ.
RETROSTERNOCLEIDOMASTOIDEO 18%DEI PZ.
ALL'INTERNO DELLO SCALENO 9% DEI PZ.
TRA GLI SCALENI 9% DEI PZ.
IN 3 % DEI PAZIENTI NON SIAMO STATI IN GRADO DI REPERIRE IL NERVO
........ gli ultrasuoni ci permettono di esplorare quella che è l'anatomia in vivo (sonoanatomia) e di individuare quelle che vengono definite varianti anatomiche che sono le principali cause di fallimento del blocco eseguito con la tecnica ENS "blind" in mani esperte

ULTRASUONI E' MEGLIO????!!!!!








1 commento:

mikc ha detto...

Buongiorno,
complimenti per il sito.
Volevo chiedere se potevate cortesemente indicarmi un esame specifico per evidenziare una lesione del nervo frenico, che non si capisce per certo se e' periferica o centrale (e magari dove possono essere eseguiti anche privatamente nel nord-italia).
Grazie, cordiali saluti